【外科与产科输血】

1.德克萨斯州圣安东尼奥地区性全血项目:创伤性和非创伤性出血院前和院内输血实践的3年实践

   世界上许多研究中心都将低滴度O型RhD+全血(Low titer type O Rh-D+wholeblood,LTO+WB)作为失血性休克救治的一线复苏液体。LTO+WB早期在战场上显示出效果后，正逐渐应用于院前和院内创伤性和非创伤性出血复苏。从2018年开始，圣安东尼奥全血合作组织致力于在德克萨斯州西南部提供LTO+WB，最初主要用于远程损伤控制复苏，表现出极高的效率及低过期率，随后应用于院内创伤复苏。目前该项目已扩展到包括儿童创伤复苏、产科出血、有生育潜力的女性和非创伤性出血的非紧急释放输血，可以提高系统效率，同时为大量出血患者提供平衡的液体复苏。本文回顾了过去三年该项目的成功经验及拓展应用，并对特殊人群应用LTO+WB复苏问题进行了概述。LTO+WB复苏的下一个前沿是将这些患者纳入全国各地的院前和血库方案。

关键词：输血实践(成人)；输血实践(新生儿，儿科)；输血实践(妇产科)

原文献：Braverman, Maxwell, Smith, et al. The regional whole blood program in San Antonio, TX: A 3-year update on prehospital and in-hospital transfusion practices for traumatic and non-traumatic hemorrhage[J]. Transfusion. 2023.

刘晓云 查占山 投稿

                                                           2023年03月10日

2.英国院前联合输注红细胞和血浆或单纯输注红细胞对严重创伤出血救治生存率的影响:一项多中心研究

背景：院内创伤急救复苏已演化为红细胞和血浆等比输注的早期输血复苏。但是在院前环境中尚不能实现等比例输血复苏。去白细胞红细胞和血浆(RCP)这样的成分组合，有利于院前早期复苏时使用红细胞和血浆，同时改善团队的后勤保障。然而，RCP临床应用的益处证据尚不足。

目的：比较创伤性大出血患者院前联合RCP输注、红细胞单独输注与红细胞+血浆输注(RBC + P)对死亡率的影响。

方法：前瞻性收集了英国6家院前急救机构(2018-2020年)因外伤大出血接受院前输血(RBC +解冻血浆/Lyoplas或RCP)的患者的数据；与2015年至2018年输注RBC患者的回顾性数据进行比较。通过广义估计方程评估年龄、损伤程度、院前心率和血压匹配后，不同输血组合与患者24小时和30天死亡率之间的关系。红细胞组携带4个单位红细胞（250ml/袋），数据全部来源于伦敦空中急救中心。RCP组携带2单位RCP（470ml/袋），RCP是全血采集后去除白细胞并添加66.5mlCPD，存储条件同红细胞。RBC + P 组输注2单位红细胞和2单位冻融的血浆（平均250ml/袋）或2单位红细胞和2单位冻干血浆（Lyoplas：复苏为200mls)。院前输血设备是Golden Hour BoxTM (Pelican BioThermal, MN, USA)可维持4 °C (± 2 °C)温度48～72h。

结果：在970例入选患者中，909例符合研究标准(RBC + P = 391, RCP = 295, RBC = 223)。RBC + P患者年龄较大(RCP和RBC的平均年龄为42岁和35岁)，80%的患者有钝性损伤(RCP = 52%， RBC = 56%)。与单独使用RBC相比，RCP和RBC + P在24小时内的死亡几率更低(调整后的比值比[aOR]分别为 0.69 [95%CI: 0.52;0.92]和0.60 [95%CI: 0.32;1.13])。RBC + P组和RCP组相对于RBC组较低的死亡率，是因为院前联合输注红细胞和血浆(相对于仅输注红细胞)对穿透性损伤比钝性损伤有更大的益处 (aOR 分别为0.22 [95%CI: 0.10;0.53]和0.39 [95%CI: 0.20;0.76])。仅输注RBC和输注RCP或RBC+P的患者30天生存率无明显差异。

结论：与单纯红细胞输注相比，穿透性损伤患者的院前血浆输注24小时内的死亡率更低。这些发现还需要大量临床试验进行验证。

表3不同输血组合与患者24小时死亡率之间的关系

注：OR比值比；CI置信区间；N数量；HR心率；BP收缩压；RCP红细胞与血浆联合；RBC红细胞；P血浆

关键词：创伤；院前输血；红细胞和血浆联合；死亡率

原文献：Tucker H, Brohi K, Tan J, et al. Association of red blood cells and plasma transfusion versus red blood cell transfusion only with survival for treatment of major traumatic hemorrhage in prehospital setting in England: a multicenter study[J]. Crit Care. 2023;27(1):25.

                                                     杨盼  顾海慧 投稿

                                                     2023年3月10号

3.肝脏和胰腺无血手术策略：无输血手术的血液保护预测模型

目的：（1）探讨耶和华见证会（JW）人群进行复杂的肝胆和胰腺手术操作及其可行性。(2)提出一种策略：在麻醉诱导时采集全血，保护血液循环容量以减少手术失血。

背景：大部分肝脏和胰腺切除术往往需要输血，这限制了那些不接受输血病人的手术。人们也越来越认识到同种异体输血的副作用。

方法：对23年间施行肝脏和胰腺切除术的JW患者病例进行的单中心回顾性研究，统计分析了围手术期患者的血液管理和病人的预后。急性等容性血液稀释（Acute normovolemic hemodilution ，ANH）被认为是控制失血和预防输血需求的重要策略。研究拟定了一个定量的计算公式，为ANH使用提供指导。

结果：研究分析了101例切除手术（肝脏n=57，胰腺n=44）。72名患者使用了ANH（肝脏n=38，胰腺n=34），采用中位数扣除2个单位计算模式确认因出血需要进行血液回输或在手术结束时回输血液。未发生围手术期患者死亡。按Clavien 3级或以上标准统计的继发性发病率：肝脏切除患者为7.0%和胰腺切除患者为15.9%。

结论：精准的围手术期管理使无输血的肝脏和胰腺切除手术成为可行。术中应用预采集全血方法的ANH，有效保留了大量红细胞、血小板和凝血因子，以便在需要时进行回输。将上述的JW无输血策略应用于更广泛的普通人群，可以减少血液使用成本和输血相关疾病发生风险。

关键词：急性等容性血液稀释；无血手术；肝胆外科；胰腺外科；无输血手术

原文献：Kulkarni S, Parina R, Henderson R, et al. Transfusion-free Strategies in Liver and Pancreatic Surgery: A Predictive Model of Blood Conservation for Transfusion Avoidance in Mainstream Populations[J]. Ann Surg. 2023;277(3):469-474.

康 双  臧 艳 投稿

                                                     2023年3月10号

4.一项1 400名患者参与的紧急输注全血与输注悬浮红细胞的对比研究

背景：近20年，人们对低抗体滴度O型全血（LTOWB）用于紧急输血重新产生了兴趣，现在通常用于军事环境中创伤后大出血的治疗。这项研究的目的是评估初始复苏紧急输注悬浮红细胞(pRBC)然后进行成分血输注治疗的患者与初始复苏紧急输注LTOWB然后进行成分血输注治疗的患者临床结果的对比。关注的主要结果是第一个24h和7d的总用血量；次要结果是24h和30d的存活率、患者花费经济成本和非致命不良后果的发生率。

研究设计和方法：一项回顾性、单中心、前后对比研究，将输注紧急发放、未经过交叉配血的pRBC随后接受成分血治疗的患者(2016—2019年)与输注紧急发放、未经过交叉配血的LTOWB随后接受成分血治疗的患者(2019—2022年)进行比较。

结果：pRBC组有602例患者病例，而全血组有749例患者。两组在年龄、性别、种族、估计血量、ABO血型和基础诊断方面相似。在24h[pRBC组4.0(2.0～12.0)，而LTOWB组6.5 (4.2～12.7)，P < 000 1]和7d[pRBC组5.5 (3.0～13.0)，LTOWB组7.3 (4.3～14.3)，P < 000 1]使用LTOWB与血制品使用量增加相关。与pRBC相比，初始使用LTOWB与改善24h或30d生存率无关，也与降低非致命性不良临床结果发生率无关。

讨论：

本项研究显示，与接受pRBC相比，初始紧急输血接受LTOWB的患者其用血总量和花费的血费有显著增加，有统计学意义。对于改善30d生存期或降低限定的非致死性不良结局方面，初始使用LTOWB与成分治疗相比没有优势。

大量输血指南给出了成分输血治疗的建议比例 ，用于模仿全血的重组。然而，这些比例的价值仍有争议，在实践中的应用存在困难，而且不乏产品浪费。紧急情况下输全血的可能优势包括：简化后勤工作的管理，提供生理比例的成分，以及减少给病人的防腐剂和晶体液。潜在的缺点包括血管内容量过大，输注ABO不相容的血浆，随之增加溶血和内皮损伤的风险。血液制品利用率降低。

在紧急输血的情况下，降低死亡率是治疗的首要目标。迄今为止，大多数全血输注相关研究报告显示，使用全血没有生存优势，但多数样本量很小。我们的研究比较了1 300多名病人的结果，发现最初复苏时使用全血与只使用成分血治疗的病人在30d内的生存率没有区别。但其他研究者在其他临床环境中发现了不同的结果。例如，Spinella等人报告了军事创伤患者的良好生存率。24报告了接受温热新鲜全血输注的军事创伤患者的良好生存率，Brill等人报告了出血创伤患者的生存率提高。

关键词：成分输血；低抗体效价O型全血；大量输血；未经交叉配血的血液

原文献：Ruby KN, Dzik WH, Collins JJ, Eliason K, Makar RS. Emergency transfusion with whole blood versus packed red blood cells: A study of 1400 patients. Transfusion. 2023 Feb 10. doi: 10.1111/trf.17259. Epub ahead of print. PMID: 36762627.

谯娱  查占山 投稿

                                                 2023年03月10日

5.休克指数作为创伤患者大量输血和死亡率的预测因素：系统回顾和meta分析

背景：对于创伤患者出血的管理仍然是一个巨大的挑战。大量输血（Massive transfusion ，MT）需要一定的资源来确保血液制品的安全和及时的输送。早期预测MT的需求有助于缩短血液制品的制备时间。本研究的主要目的是评估休克指数（Shock index，SI）的准确性，以便预测成年创伤患者对MT的需求。对于同一人群，我们还评估了SI预测死亡率的准确性。

方法：本系统回顾和meta-分析是按照PRISMA指南进行的。我们在MEDLINE、Scopus和Web of Science上进行了从有记录开始到2022年3月的系统检索。研究包括他们在到达现场或急诊科报告了MT或死亡率与SI记录，则被纳入。使用诊断准确性研究的质量评估(QUADAS-2)来评估偏倚风险。

结果：在系统回顾和meta-分析中纳入了35项研究，共有670 728名患者。对于MT总体敏感性为0.68 [0.57; 0.76]，总体特异性为0.84 [0.79; 0.88]，AUC为0.85 [0.81; 0.88]。阳性和阴性的似然比（LR+；LR-）分别为4.24[3.18～5.65]和0.39[0.29～0.52]。死亡率的总体敏感性为0.358 [0.238; 0.498]，总体特异性为0.742 [0.656; 0.813]，AUC为0.553（给定特异性的敏感度置信区间：[0.401 4; 0.6 759]；给定敏感性的特异度置信区间：[0.479 9; 0.633 2]）。LR+和LR-分别为1.39 [1.36～1.42] 和0.87 [0.85～0.89]。

结论：研究表明，作为预测成年创伤患者MT需求的唯一工具，SI的作用可能有限。SI在预测死亡率方面并不准确，但在识别低死亡风险的病人方面有一定作用。

关键词：休克指数；大量输血；死亡率；失血性休克；创伤

原文献：Carsetti Andrea , Antolini Riccardo , Casarotta Erika, et al. Shock index as predictor of massive transfusion and mortality in patients with trauma: a systematic review and meta-analysis[J] .Crit Care, 2023, 27: 85.

                                                 康 双  臧 艳 投稿

                                                 2023年5月10日