【临床输血服务与管理】
1.血浆置换在重症监护病房的应用
在这篇综述中，我们讨论了危重症患者血浆置换治疗（therapeutic plasma exchange, TPE）的相关问题。分别从TPE作用机制（详见图1），危重患者紧急TPE的适应症，治疗启动及过程中需要监测的指标，操作技术及临床反应等方面进行了表述。
对于许多情况，最佳适应症、设备类型、频率、持续时间、置换液类型和停止TPE的标准都是不确定的。TPE有可能挽救生命，但也是有创性操作，有不良事件和并发症的发生风险，需要有经验的团队密切监测。在重症监护室（intensive care unit, ICU），TPE的适应症可分为:1）一线治疗适应症：绝对适应症、确定适应症和循证适应症;2）二线治疗（单独或联合治疗）：相对适应症;3）抢救治疗，TPE的使用有一定的理论证据基础。本文总结了非TPE专科医师的注意要点（原文表3）。虽然TPE被认为是许多疾病的一线或二线治疗，但仍存在显著的知识空白，特别是在启动的确切触发因素和临界值、监测的最佳标志物和停药的触发因素方面。新适应证的出现和现有知识的不足，特别是关于TPE在危重疾病中的应用，需要建立专门用于重症监护医学的TPE登记系统。
原文图1 血浆置换治疗流程概述
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TPE服务的组织因机构而异。在许多医院，专业的单采医师和护士与重症监护医师密切合作，为ICU患者提供TPE。由于危重患者非常脆弱，并且有血流动力学不稳定、电解质紊乱和凝血障碍的风险，因此在TPE 期间需要密切监测。应仔细审查静脉通路（外周或中央）的选择。TPE可在门诊和住院环境中进行，是否入住ICU取决于临床状况，而非是否需要TPE 。 |
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启动 TPE 的决定应基于以下理由：通过 TPE可以去除某种可能危及生命的物质，或者需要替换缺陷物质以改善临床结局。尽管大多数地区缺乏适当的试验数据支持，但应尽可能以证据为基础。 |
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在TPE之前必须进行以下测试：ABO Rh血型，红细胞抗体筛查（如果需要置换血浆或红细胞）；钙离子，镁离子和钾离子（可能受枸橼酸钠抗凝作用的影响）；全血细胞计数（设备参数设置需要，排除可能需要纠正的显著血细胞减少）；和凝血试验（活化部分凝血活酶时间、部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和纤维蛋白原）。 |
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在解释检查结果和做出临床决策时，必须考虑TPE引起的出凝血试验的变化。例如，在一系列 TPE 疗程中应避免采用口服抗凝治疗方案，因为鉴于凝血因子的去除以及可能添加凝血因子（在血浆替代的情况下），给药具有挑战性。 |
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除凝血试验外，TPE 还可改变大多数实验室变量，包括血清学检查和炎症标志物。因此，必须相应地调整样本采集时间。此外，循环标志物（如肌钙蛋白、BNP、CRP 和 LDH）对于评估病程不再可靠。 |
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理想情况下，重复TPE需要对抗生素、抗凝剂和几种药物进行治疗药物浓度监测。 |
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置换量不一定是越多越好。标准TPE取代1.0 ~ 1.5倍TPV。根据去除动力学，多置换两到三倍并不会增加两到三倍的疗效。 |
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对于同样需要肾脏替代治疗（renal replacement therapy, RRT）的患者，除非有潜在的危及生命的电解质紊乱需要紧急RRT，否则应首先进行TPE。TPE过程中给予的置换液可在RRT过程中清除。此外，在需要液体复苏的TPE过程中，RRT后发生的液体转移可能会导致血液开始进入分离装置体外回路时的低血压，从而抵消了RRT期间容量移除的益处。TPE和RRT联合进行可以在有经验的中心进行。 |
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TPE需要用胶体液作置换液，其渗透压类似于去除的血浆。因此，对于TPE术前容量超负荷的患者，任何替代液容量的减少都会减少血管内容积，并可能导致低血压。与透析相比，TPE不能去除游离水，可导致血液浓缩和液体从血管外向血管内的转移。 |
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TPE具有去除药物的潜力，但现有的药代动力学数据有限。解决这一潜在不良反应的实用建议包括：在TPE后而不是之前常规给药一次；TPE前和TPE期间应避免静脉给药；因为药物的吸附和再分配，应避免在TPE开始前4小时内口服给药；嵌合抗体、单克隆抗体和IVIG被有效清除，这些TPE和药物和的给药时间必须协调，以使药物有最大的停留时间。 |
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在某些临床情况下（如Guillain-Barré综合征），TPE和静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulins, IVIG）具有相同的疗效。在这些情况下，不建议将两者结合，在IVIG治疗失败的情况下，可保留TPE。 |
关键词：血浆置换；血浆单采；重症监护室；前沿性综述；患者护理团队
原文献：Philippe R Bauer, Marlies Ostermann, Lene Russell，et al. Plasma exchange in the intensive care unit: a narrative review[J]. Intensive Care Med. 2022; 48:1382–1396.
谯 娱 查占山投稿
2022年10月10日
2体外膜肺氧合中限制性和开放性输血策略
本研究比较了采用限制性输血策略和开放性输血策略的需要体外膜肺氧合（ECMO）支持的患者的临床结局。我们回顾性分析了2010年至2019年期间所有在ECMO期间接受至少1个包装红细胞（pRBC）的成年患者。检索每次输血前的血红蛋白值。限制性输血策略定义为单个患者在所有输血事件中的输血阈值≤8.5g/dl，而自由输血策略定义为在任何输血事件中的输血阈值>8.5g/dl。
本研究共纳入763例患者，限制性输血策略组138例（18.1%），开放性输血策略组625例（81.9%）。ECMO支持期间两组患者血红蛋白中位数为8.3和9.9g/dl，平均每天输注pRBC分别为0.7（0.3~1.8）和1.2（0.6~2.3）。重症监护病房（ICU）病死率OR为0.86，P=0.47；住院死亡率OR为0.79，P=0.28；90天死亡率OR为0.84，P=0.42。在亚组分析中，限制性输血策略与ECMO患者ICU死亡风险降低有关，OR为0.36，P=0.005；年龄、APACHE Ⅳ评分或是否需要大量输血对患者预后的无明显影响。
研究数据表明，在ECMO患者中采用限制性红细胞输注阈值为8.5g/dl可能是安全的。
参考文献
Ng PY, Chan HCV, Ip A, Ling L, Chan KM, Leung KHA, Chan KCK, So D, Shum HP, Ngai CW, Chan WM, Sin WC. Restrictive and liberal transfusion strategies in extracorporeal membrane oxygenation: A retrospective observational study. Transfusion. 2023, 63(2):294-304.
刘威 投稿
2023-03-09
3．儿童新鲜冰冻血浆使用指征分析：三级医院数据分析
尽管新鲜冰冻血浆（FFP）在儿童中的使用适应证仅限于某些情况，但临床实践中报告的不适当使用有增加的趋势。本研究旨在评价儿科FFP使用的适宜性。本研究为前瞻性观察性研究，在某三级甲等医院儿科进行。由2名血液科医师在4个月的时间内对所有FFP指令进行适宜性评价。收集的数据包括人口学信息、诊断、FFP输血指征、输血前凝血检测、手术方式或出血状态、输血反应。324例（男性占57%,女性占43%）患者共987例次输血。
患者平均年龄5.4±5.7岁。大多数患者（33%）年龄在1岁以下，产品主要用于儿科和心血管重症监护病房。输血前凝血检测仅在674例（68%）的输血事件中可用。FFP输注次数适宜率为59%（587/987）。使用不当多与败血症、轻微凝血异常而无出血相关。儿科和新生儿重症监护病房、血液科/肿瘤科输液医嘱不适宜率较高。儿童FFP的不当使用仍然是一个重大挑战。针对国家层面卫生专业人员有效使用FFP的定期审计和可持续教育计划可以改善输血实践。
参考文献
Gürlek Gökçebay D, Turgutoğlu Yılmaz A, Şantaflıoğlu B, et al. Analysis of fresh frozen plasma utilization indications in children: An audit of a tertiary care hospital in Turkey. Transfus Apher Sci. 2022, 61(6):103469.
刘威 投稿
2023-03-09
